Voorste kruisband blessure? Waarom opereren niet automatisch de beste keuze is.

Je knie geeft mee tijdens het sporten. Je voelt iets scheuren of knappen, en dan komt de diagnose: een voorste kruisbandletsel. Meestal volgt daar al snel dezelfde vraag op: wanneer kan ik geopereerd worden? Het is de reflex, in de spreekkamer, in de kleedkamer, en soms ook in de sporter zijn eigen omgeving zoals familie en vrienden. Maar opereren hoeft niet automatisch de beste keuze te zijn.

Bij De Fysio Hillegersberg zien we regelmatig sporters die bewust kiezen voor het conservatieve pad. Geen operatie, maar een intensief en gestructureerd revalidatietraject gericht op het volledig terugkeren naar het gewenste sportniveau. Wat we in de praktijk zien sluit goed aan bij onderzoek dat hier om de hoek is uitgevoerd bij het Erasmus MC in Rotterdam.

Wat de cijfers laten zien

Onderzoekers volgden jarenlang een groep topsporters met een voorste kruisbandletsel. De helft werd geopereerd, de helft koos voor conservatieve revalidatie. Eerst tien jaar, later twintig jaar later opnieuw. Een paar dingen vielen op.

Functioneel maakte het weinig uit! Op zowel de Lysholm-score als de IKDC-vragenlijst, de gangbare maten voor hoe goed een knie in het dagelijks leven en tijdens sport functioneert was er na 10 én na 20 jaar geen significant verschil tussen de twee groepen. Ook qua activiteitsniveau (Tegner-score) kwamen beide groepen op een vergelijkbaar niveau uit.

Knieartrose ontstond sowieso vaak in beide gevallen: 80% in de geopereerde groep, 68% in de conservatieve groep, na 20 jaar. Statistisch geen significant verschil. Een kruisbandletsel brengt kennelijk sowieso een verhoogd risico op slijtage met zich mee, los van de behandeling.

Het enige duidelijke verschil zat in de passieve stabiliteit van de knie, een test op de behandelbank die de mate van verschuiving van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen in kaart brengt. De conservatief behandelde knieën waren objectief instabieler ten opzichte van de operatief behandelde groep. Wat logisch is omdat er geen kruisband meer aanwezig is. Het opmerkelijke is dat deze instabiliteit zich niet vertaald naar een slechter functionerende knie of meer klachten.

Stabiel is niet hetzelfde als goed functionerend

Dat is denk ik waar het in de spreekkamer vaak misgaat. Stabiliteit is objectief meetbaar met een test dus het voelt logisch om daarop te sturen. Maar een sporter wil vooral een knie waarmee hij kan sporten zonder pijn, zonder dat onzekere gevoel, zonder er elke dag aan te hoeven denken. En juist daarin verschilden de twee groepen na 10 én 20 jaar nauwelijks.

Een kanttekening die erbij hoort

De conservatieve groep bestond uit sporters die na drie maanden gerichte revalidatie al goed reageerden op training, de zogenoemde “copers”. Wie na die periode nog instabiliteitsklachten had ging alsnog naar de operatiekamer. Conservatief revalideren werkt dus aantoonbaar goed voor wie er de juiste kandidaat voor is maar het is geen garantie voor iedereen. Een goede eerste inschatting en een traject dat daar ook echt op gericht is blijft essentieel.

En om een veelgehoorde aanname te nuanceren: ook een operatie is niet zonder risico. In de 20-jaars studie kregen 4 van de 25 geopereerde sporters (16%) een graftruptuur, waarvan 2 een revisie-operatie nodig hadden.

Waarom dit meer aandacht verdient

Bij vergelijkbare uitkomsten op lange termijn zou je verwachten dat de minder ingrijpende route wordt gestimuleerd. In de praktijk zie je vaak het omgekeerde: fysiotherapie wordt ruimer vergoed ná een operatie terwijl een goed opgezet conservatief traject grotendeels voor eigen rekening komt. Dat mag van ons wat kritischer bekeken worden door de zorgverzekeraar.

Onze aanpak

Bij De Fysio Hillegersberg begeleiden we sporters met een voorste kruisbandletsel in een gestructureerd criteria-based traject, met duidelijke tussentijdse toetsmomenten om te bepalen of conservatief haalbaar is of dat een verwijzing naar de orthopeed alsnog nodig is. Twijfel je na een kruisbandletsel wat de beste weg is? Kom langs voor een intake, dan kijken we samen wat voor jouw knie en jouw sport het beste past.

Bronnen

Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, Heijboer MP, Reijman M, Verhaar JAN. Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. British Journal of Sports Medicine. 2009;43(5):347-351. doi.org/10.1136/bjsm.2008.049403

van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. The American Journal of Sports Medicine. 2018;46(5):1129-1136. doi.org/10.1177/0363546517751683